王雄力医生的科普号

结节性甲状腺肿诊疗指南 【概论】结节性甲状腺肿( nodular goiter ，NG)是指以甲状腺组织过度增生和在正常甲状腺组织的一个或多个区域出现结构、功能改变为特征的甲状腺结节性肿大。在排除甲状腺功能不全、自身免疫性甲状腺疾病、甲状腺炎和甲状腺肿瘤的情况下，可以称为单纯性结节性甲状腺肿（simple nodular goiter，SNG）。病理改变取决于疾病的严重程度与病程长短。疾病早期，增生、扩张的滤泡较为均匀地分布在腺体内，形成弥漫性甲状腺肿；随着病变持续存在或反复加重，扩张的滤泡聚集成多个大小不等的结节，形成结节性甲状腺肿。部分结节因血供不良导致退行性变时，还可引起囊肿、内出血、纤维化和钙化等，甲状腺结构和功能的异质性和一定程度上的功能自主性是本病后期的特征。【病因】环境缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要环境因素，由于碘的摄入不足，无法合成足够的甲状腺激素，从而反馈性引起垂体TSH分泌增加并刺激甲状腺增生和代偿性肿大。其它环境因素包括：高碘、吸烟、自然存在的致甲状腺肿原、情绪应激、药物和感染等。有些青春发育期的青少年、怀孕或绝经期的妇女，由于对甲状腺素的需要量增加，可引起轻度弥漫性甲状腺肿，称为生理性甲状腺肿。女性更易患病，在非地方性甲状腺肿地区中女性和男性发病比率可达5～10：1。【治疗】主要治疗方法包括： 碘补充疗法、保守疗法、手术疗法、放射性I131治疗等。1．碘补充疗法：生理性甲状腺肿，可适当补充碘剂或多食用含碘丰富的食物如海带、紫菜等；对于非生理性结节性甲状腺肿，由于补充碘剂可能诱发甲亢，增加淋巴细胞性甲状腺炎和甲状腺乳头状癌的发生率，不推荐使用。2. L-T4抑制疗法： 对于20岁以下的弥漫性甲状腺肿患者可给予小剂量甲状腺素，通过反馈抑制垂体前叶TSH分泌，缓解甲状腺的增生或肥大，常用剂量为左旋甲状腺素：50～100ug/d或甲状腺片：40～120mg/d，3～6月为一疗程。对于病变较轻、不愿接受手术或无法耐受手术的结节性甲状腺肿患者也可行L-T4抑制疗法，L-T4抑制疗法的有效性依赖于TSH被抑制的程度，目前比较公认的口服L-T4理想剂量：TSH控制在0.1~0.3mU/L，T3、T4控制在正常值高限以内。但应注意到在有关的三项临床实验中，结果显示只有少数结节性甲状腺肿患者对L-T4抑制疗法有效；另外在长期服用L-T4的过程中，有可能出现亚临床甲亢、骨质疏松、诱发房颤、月经紊乱等，因此对 L-T4抑制疗法的适应症选择和服药时间长短应慎重，尤其是绝经后妇女。3. 手术疗法：手术治疗具有迅速减轻受压症状、使肿大甲状腺的体积恢复正常、明确病理诊断等优点。手术指征：⑴结节性甲状腺肿伴有压迫症状：结节性甲状腺肿引起的压迫症状部分是可逆的，如：气管受压狭窄、食道受压、颈内静脉和上腔静脉受压，一旦压迫解除，上述症状迅速缓解或消失；部分症状是不可逆的，如喉返神经、交感神经链或膈神经等由于受压时间过长，神经已经发生变性，即使压迫解除，上述症状仍将继续存在⑵胸骨后甲状腺肿伴有压迫症状：胸骨后甲状腺肿是指体积的50％以上位于胸廓入口以下的甲状腺肿，手术治疗是惟一有效的方法。一般分为3种类型：Ⅰ型为不完全性胸骨后甲状腺肿；Ⅱ型为完全性胸骨后甲状腺肿；Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿，其血供与胸内血管有关。Ⅰ和Ⅱ型是由于甲状腺肿自身重力、吞咽活动和胸腔负压共同作用，使其沿气管前间隙下坠入胸腔，其血供仍来自甲状腺上、下动脉及其分支。由于胸骨后左侧有主动脉弓和左侧颈总动脉阻挡，所以临床右侧胸骨后甲状腺肿多见。绝大多数Ⅰ和Ⅱ型胸骨后甲状腺肿均可通过颈部手术入路切除；Ⅲ型可采取颈胸联合入路切除。⑶继发甲状腺功能亢进：单纯性甲状腺肿（5%～8%）可出现甲亢症状，又称为毒性多结节性甲状腺肿（toxic multinodular goiter），多起病缓慢，多见于老年人或服用较大量碘剂者，常以心血管症状突出，如：心律失常、心衰等，消瘦乏力明显，可伴有厌食。应严格按照甲亢术前准备后再行手术治疗,手术方式以全甲状腺切除或近全甲状腺切除术为宜。目前手术治疗已逐渐为放射性I131治疗所替代,以减少手术风险和术后并发症。⑷结节性甲状腺肿怀疑有恶变：结节性甲状腺肿是否为癌前期病变尚没有定论，但在手术切除的结节性甲状腺肿标本中有4%～17%伴有甲状腺癌。对于结节性甲状腺肿患者，如伴有以下情况，应高度怀疑有甲状腺癌可能：①有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤综合征；②肿块生长迅速（尤其在L-T4治疗期间）；③肿块固定；④与周围组织粘连；⑤声带麻痹；⑥邻近淋巴结肿大；⑦远处转移（肺或骨）。中度怀疑甲状腺癌的情况有：①年龄小于20岁或大于60岁；②男性；③孤立性结节；④头颈部放射史；⑤质地较硬；⑥压迫症状：吞咽困难、发音困难、声嘶、呼吸困难和咳嗽。 ⑸结节性甲状腺肿影响外观：位置表浅的结节性甲状腺肿突出于颈前区，位于峡部者尤为明显，影响外观，患者迫切要求手术。手术方式：手术方式选择应根据结节多少、大小和分布决定。对于单发的结节性甲状腺肿，可行肿块摘除术、腺叶部分切除术或单侧腺叶全切术；对于多发的结节性甲状腺肿，可行甲状腺次全切除术，也可行全甲状腺切除术。具体术式有：⑴全甲状腺切除术：是目前欧美国家普通外科和肿瘤外科所推荐的主要手术方式。此术式虽然可以有效避免术中肿块遗漏和术后复发，但也有其缺点：a造成永久性甲状腺功能减退；b由于术中误切甲状旁腺造成甲状旁腺功能减退；c增加喉返神经损伤概率等严重并发症。因此应该严格掌握其适应症：①双侧结节性甲状腺肿，怀疑伴有双侧甲状腺癌者；②双侧结节性甲状腺肿，术中发现无法保留正常甲状腺组织者；③结节性甲状腺肿伴继发性甲亢者。⑵甲状腺腺叶切除术：其手术适应症为①结节性甲状腺肿病变主要位于一侧腺叶内，患侧腺体无法保留正常腺体者；②结节性甲状腺肿位于一侧腺体，且患侧怀疑伴有甲状腺癌者。⑶甲状腺次全切除术：结节性甲状腺肿病变位于双侧甲状腺内，可以保留部分正常甲状腺组织者。⑷甲状腺肿块切除术：单发的结节性甲状腺肿可行肿块摘除术，术中应注意对肿块周围腺体和对侧甲状腺的探查。术中应常规行冰冻病理检查，一旦发现伴有甲状腺癌，应按照甲状腺癌处理：切除同侧腺体、峡部和清扫中央区淋巴结，避免二次手术。术后随访原则：为避免复发，建议术后小剂量口服L-T4（50～100ug），每3～6月随访一次（包括体检、甲状腺和颈部B超、甲状腺功能），为减少不必要的副作用，应在随访中根据甲状腺功能来调整L-T4剂量。如临床考虑恶性可能，应加做颈部CT检查（平扫＋增强）。4．放射性I131治疗：治疗指征：对于结节性甲状腺肿术后复发且仍需进一步治疗的患者，为避免严重手术并发症，可改行放射性I131治疗。对于不愿接受手术或无法耐受手术的巨大结节性甲状腺肿、结节性甲状腺肿伴有甲亢者也可选择放射性I131治疗。术后复发且仍需进一步治疗的患者，为避免严重手术并发症，可改行放射性I131治疗。对于不愿接受手术或无法耐受手术的巨大结节性甲状腺肿、结节性甲状腺肿伴有甲亢者也可选择放射性I131治疗。

1、避免食用咖啡、巧克力、辛辣、高油脂物、碳水化合物、薄荷、柑橘、番茄、全脂牛奶、洋葱等食物。2、培养良好的饮食习惯。少量多餐，勿暴饮暴食、避免用餐后立即平躺。3、建议戒烟。4、适当的休息和睡眠姿势。

糖尿病人的饮食治疗是控制糖尿病的首要手段，其重要性不亚于药物治疗。民以食为天，糖尿病人并不是吃得越少越好，重要的是合理搭配，平衡饮食，既享受吃的快乐，保证充足的营养，又不增加身体的负担，维持理想体重。

1、 什么是耳鸣？耳鸣是指在没有外界声音参与的情况下耳朵里却有某种响声。例如，你周围并没有蝉叫，但耳朵里却有蝉叫的声音。这就是耳鸣。2、 耳鸣是怎样分类的？耳鸣的分类方法非常之多，以致于没有统一的标准

案例：患者女，58岁，2年多以前无明原因出现腰痛，以为是腰椎间盘突出，或者干活累着了，没在意。2年后发现尿里有很多泡沫，于是去肾内科就诊，查肾功正常。医生又给检查了M蛋白和骨穿，结果一查吓一跳！原来是多发性骨髓瘤。骨髓瘤为啥还会伤到肾脏？正常情况下，骨髓中的浆细胞数量小于10%，它能够产生免疫球蛋白，这是一种抗体，分布在血液中，能够消灭外来的有害物质或者微生物。而多发性骨髓瘤患者体内会产生很多异常的浆细胞，这种细胞增殖特别快，数量可达10%以上，有些患者甚至达到百分之八九十，导致血液的粘稠度增加。而且浆细胞产生的免疫球蛋白是由“重链”和“轻链”两部分组成的，恶性浆细胞大量增殖会产生大量的轻链,从肾脏排泄的过程中还会损伤肾脏，使患者出现蛋白尿甚至发展至尿毒症。案例中的患者出现了腰疼、蛋白尿的情况，大夫为什么会想到要给他做M蛋白和骨穿？50%的多发性骨髓瘤患者会出现肾病，这些出现肾病的患者中，约30%的人会发展到尿毒症。如果出现尿中泡沫增多，蛋白尿一直不消退且找不到原因，就应该警惕是不是多发性骨髓瘤引起的。常常有些患者出现了蛋白尿，肾脏功能也受到损伤，还出现腰疼的症状，就选择去吃中药，以为没什么大问题;甚至有些患者发展到尿毒症，需要做透析来维持生命，对生活质量造成了巨大的影响。所以建议患者出现蛋白尿一直不消退、或合并腰疼等症状时，要查查幕后的病根儿。不单单肾脏疾病会导致蛋白尿，血液系统的疾病也可能引发这些问题。这时候抽血验尿，查一下M蛋白就能确诊。只有治好了原发病，让异常的浆细胞不再产生太多的轻链，才可以从根源上减轻肾脏的负担，控制疾病。北京朝阳医院西院血液科 北京市多发性骨髓瘤医疗研究中心黄仲夏 201606其他相关文章目录什么样的骨 病，要当心多发性骨髓 瘤？贫 血、感 染、血 小板减少，可能是多发性骨髓 瘤导致的！多发性骨髓 瘤：抽血验尿就能发现端倪

一、饮食治疗目的通过对饮食脂肪和胆固醇量进行控制，辅以高碳水化物。供给足够营养，维持机体热能需要，消除促进胆石形成和引起疼痛的因素，减少诱因，增加机体抵抗力。二、饮食治疗措施(一)急性期急性发作期应禁食，使胆囊得到充分休息，以缓解疼痛。由静脉补充营养。但可多饮水，在饮料中注意补充钠和钾盐，有利于治疗疾病。疼痛缓解后，根据病情循序渐进地调配饮食，可给予清淡流质饮食或低脂肪低胆固醇高碳水化物流质饮食，如米汤、藕粉、豆浆等食物。病情好转后可给予低脂半流质饮食或低脂少渣软食。（二)慢性期1．热能：供给正常或稍低于正常量热能，约8.37MJ(2000kcal)／d，肥胖者宜限制热能。2．低脂肪：含脂肪多的食物可促进缩胆囊素的分泌，使胆囊收缩。胆囊炎时胆汁分泌障碍，脂肪消化吸收也受到影响，脂肪多可能诱发胆囊疼痛。故需严格限制脂肪摄入量，每天高脂血症、冠心病、肥胖者更应限制。6．供给丰富维生素：维生素A有防止胆结石作用，有助于胆管上皮生长和保持完整性，帮助病变的胆道修复，大量补充对胆道疾患恢复有利。其他维生素，如维生素C、维生素E、B族维生素也应充分供给。7．食物纤维：植物纤维能增加胆盐排泄，抑制胆固醇吸收，降低血脂，可使胆固醇代谢正常，减少形成胆石的机会。食物纤维不但有利胆作用，且能刺激肠蠕动，有利通便，促使肠内产生的吲哚、粪臭素等有害物质尽快排出，防止胆囊炎发作。可选含食物纤维高的食物，如绿叶蔬菜、萝卜、豆类、水果、粗粮；及香菇、木耳等有降低胆固醇作用的食物。8．大量饮水：多喝水和饮料，可以稀释胆汁，促使胆汁排出，预防胆汁淤滞，有利于胆道疾病的恢复，每天以1000～1500ml为宜。9．少量多餐：少量进食可减少消化系统负担，多餐能刺激胆道分泌胆汁，保持胆道畅通，有利于胆道内炎性物质引流，促使疾病减缓和好转。10．饮食禁忌：刺激性食物和强烈调味品，如辣椒、咖喱、芥末、酒、咖啡等；油煎油炸及产气食物，如牛奶、洋葱、蒜苗、萝I、黄豆等。注意卫生，防止肠道寄生虫和细菌感染。

胃息肉是指胃黏膜局限性良性隆起性病变，一般无临床表现。部分患者可以出现上腹部不适、隐痛、烧心、反酸、恶心、不思饮食、慢性腹泻等。胃息肉的病理分型有炎症性息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉。腺瘤性息肉癌变率较高，所以临床上发现息肉，先做活检病理确定息肉类型，若为腺瘤性息肉，多主张内镜下切除息肉治疗。那么息肉切除后饮食上应该注意哪些方面呢？胃息肉术后饮食的注意事项为：1. 禁食：术后禁食6-8小时，或更长时间，似息肉的大小、创面大小而定。然后先进食流质饮食，在过渡到半流食、软食、普食。2. 流食：患者如果没有不适反应，次日可以给予流质饮食，每次50~100ml，间隔2小时可以给予一次。3. 第三日，可以给予全量流质或半流食。饮食原则为无刺激性食物，少量多餐，每次100~200ml，每日6-7餐。食物应该选择不过甜、不过酸的食物，如鸡蛋汤、蔬菜汤、藕粉、小米汤等。4. 若3日后无不适主诉，可以进食低脂半流质饮食，如稀饭、面条、馄饨等。5. 出院后可以进食软食、主副搭配，忌食生冷、刺激、油煎、辛辣、胀气的食物。不要过食油腻。勿要抽烟喝酒。一周后可以过渡到正常饮食，但是要注意不吃粗糙食物、不吃高脂食物，不吃腌腊油煎食物。原则是低渣、细软、容易消化；勿要过饥过饱。要少量多餐，细嚼慢咽。

幽门螺旋杆菌（简称HP）是胃炎、消化性溃疡、胃恶性肿瘤的主要危险因素，还可能与贫血、血小板减少、糖尿病等疾病相关，目前越来越受到公众及医务人员的重视。经常有朋友问，我的幽门螺旋杆菌是怎么感染上的，治疗

典型病例：67岁王女士，三个月前无意发现大便带鲜血，有时有，有时无。起初，她以为是痔疮出血，便去买了痔疮软膏应用，但症状时有时无，时好时坏。后来体检时发现轻度贫血，才到医院就诊，在医生建议下行结肠镜检查，发现距离肛门5cm处有一新生物，活检证实是直肠腺癌。当即进行了手术切除治疗，但因发现太晚，只是做了改道姑息手术。肠癌包括结肠癌和直肠癌，是一种早期症状隐蔽的癌症，容易与多种疾病相混淆，肠癌生长较慢，有较长的时间限于局部，早期发现可手术根治。数据显示，大约有三至四成的肠癌病人因医生和病人本身的疏忽而被误诊。 世界上肠癌的发病率正以年均2%的速度上升，而上海的调查显示，我国肠癌发病率的增速是世界平均水平的两倍，达到年均4%。肠癌早期有以下表现，值得引起注意： 1.便血：肠癌早期病变仅限于黏膜，可无症状，或仅有排便习惯改变。当肿瘤生长到一定程度时，即可出现便血，血色多淡暗，粘附于大便表面。粪便镜检可发现红细胞，大便潜血试验呈阳性。对有血便或持续大便潜血阳性病人，应首先考虑到有大肠肿瘤的可能，并应做进一步的相关检查；2. 黏液便和脓血便：癌肿破裂时，大便中常带有鲜红或暗红的血液和黏液，且粪血相混；3. 排便习惯改变：大便次数由原来的每天一次变成两三次，每次大便完毕后有大便不尽的感觉； 4. 腹泻或便秘交替：若有腹泻与便秘交替出现等症状，就可能是因为癌瘤的生长影响了肠道的正常生理功能，就应该考虑癌变可能；5. 腹痛和腹胀：肠癌患者因肠道梗阻会腹胀、腹痛，其中腹痛的发生率较腹胀的发生率高。疼痛部位多在中下腹部，程度轻重不一，多为隐痛或胀痛；6. 贫血与消瘦：随病程进展，病人可出现慢性消耗性症状，如贫血、消瘦、乏力及发热，甚至出现恶液质，并经常伴随着疲劳和无法解释的体重骤降，与便血、摄入不足以及消耗过多有关。当有以上表现时就应该考虑癌变可能，最好去做结肠镜检查，这是目前早期诊断大肠癌的最有效和首选的手段。

最近一次上门诊，看了二位老人，都七十多岁，一个病人说吃干饭不太畅快、胃疼；另一个病人说感觉胃寒、痰多。第一个病人很爽快的做了胃镜，结果是糜烂性胃炎。第二个病人不愿意做胃镜，动员半天做了，结果是胃癌。讲这二个例子其实就是希望告诉大家，胃病的严重程度跟症状不成正比。 临床上常常遇到这样的情况，如果病人症状越多，胃疼明显，往往愿意做胃镜检查。而如果没有太严重的症状，比如只是有点胃胀或吃饭没有胃口，往往不愿意做胃镜。因为在他们看来“我胃又不疼，能有什么大问题？”，其实这种观点是很错误的。 有不少胃癌患者，并不表现明显胃疼，特别是老年人，常常就表现为胃胀、食欲不振。所以我们不能因为不疼，就不当回事，不看或不愿意做检查。特别是当有报警症状是，更要把病查清楚，比如吞咽不畅、消瘦、贫血、呕血黑便、慢性胃病病人疼痛节奏改变等等。 总之，胃病的严重程度绝不取决于疼不疼或疼痛程度，明确诊断是治疗的关键。